Что делать, если на ваш город напал неизвестный науке вирус? Можно запереть людей по домам, можно перебиваться короткими карантинами в ожидании вакцины. А можно пойти ва-банк и попробовать переболеть новой болезнью побыстрее. Рассказываем, как бразильский город Манаус вынужденно проверял стратегию коллективного иммунитета на себе — и о чем свидетельствует его опыт.

Представьте себе три города в первые месяцы пандемии. В первом закончились гробы, а место могильщиков на кладбищах заняли экскаваторы — чтобы массово хоронить людей, нужны траншеи, а не могилы. Во втором по улицам летают дроны и марширует полиция, разгоняя светошумовыми гранатами людей. В третьем городе улицы пусты, изредка бесшумно проезжает машина скорой помощи. Сигналить на дорогах некому: в городе жесткий карантин. Девять месяцев спустя в одном из них открылись рестораны и показы мод. В другом люди выстраиваются в очереди на вакцинацию. В третьем гробов еще хватает, а коек в реанимации — уже нет. Угадаете ли вы, в каком именно городе что происходит?

На распутье

Люди умеют предотвращать вирусные болезни гораздо лучше, чем лечить. Противовирусных средств в нашем арсенале немало, но редкие из них работают эффективно. Лекарств от ковида вовсе не нашли до сих пор — ни одно противовирусное средство не выдержало проверки клиническими испытаниями, и лучшее, что мы сегодня можем сделать — помешать организму больного разрушить самого себя изнутри.

Есть заведомо выигрышная стратегия — всех привить, то есть раздать людям иммунитет, не подвергая риску заболеть — и, выдохнув, продолжать жить по-старому. Но это сделать, увы, сразу не получится: прошло около девяти месяцев от первых вспышек ковида до первых массовых вакцин. Эти девять месяцев нужно как-то пережить. Можно сделать это двумя способами.

Можно разделить ответственность за пандемию поровну на всех. Ярче всего эффективность этого метода продемонстрировал Китай, посадив целые города и провинции на жесткий безальтернативный карантин. Строго говоря, мы до сих пор не знаем, какой ценой ему это удалось — сколько людей лишились работы, заработали хронические болезни в изоляции и не смогли вовремя попасть ко врачу — но сейчас город Ухань, с которого все начиналось, гораздо больше похож на обычный город до пандемии: там танцуют танго, поют в караоке и стараются не вспоминать то, что осталось позади. Второй путь — тернистый. Это путь коллективного иммунитета: дать переболеть всем, кому возможно, чтобы не оставить вирусу новых жертв и мишеней.

Корень «коллектив» в этом термине (в английском оригинале — herd, «стадо», что, возможно, лучше отражает реальность) предполагает, что иммунитет к вирусу, как одеяло, растянут на все население сразу. Но вот риски при такой стратегии распределяются в «коллективе» вовсе не равномерно. Весенние расчеты показывали, что для того, чтобы «одеяла» хватило на всех, переболеть должны не меньше 60 процентов населения. А значит, с учетом средней смертности от ковида в доли процента (подробнее об этом — в нашем тексте «Мы находимся здесь») — тысячи людей должны умереть, чтобы спасти остальных.

Этой дорогой сначала пыталась пойти Великобритания — и продержалась на ней всего два месяца. За это время ученые успели забить тревогу, а правительство — оценить риски и признать необходимость карантина. С этой идеей заигрывали и шведы, за что тоже быстро поплатились: смертность в одной из самых благополучных стран мира значительно выросла на фоне соседей.

Но были другие страны и города, которые пошли путем коллективного иммунитета не по собственной воле. Кто-то, как в итальянская Ломбардия (об этом наш блог «Цена иммунитета»), просто поздно спохватился. А кто-то вовсе ничего не смог предпринять — потому, что основным транспортом в них оставалась переполненная лодка, а людям не хватало даже мыла, не говоря уже о перчатках и респираторах. И мир увидел, как выглядит путь к коллективному иммунитету.

Не по Маркесу

Бразильскому городу под именем Манаус откровенно не повезло. Два миллиона жителей, крупная агломерация, высокий процент бедняков, почти половина не имеет доступа к чистой воде. Вдобавок ко всему, президент-диссидент, который презрительно называл коронавирус «гриппчиком» и отказывался вводить какие бы то ни было ограничения. За полтора месяца в Манаусе кончилось все: от врачей и медсестер до гробов. Город начали сравнивать с маркесовским Макондо, в газетах появились истории людей, которые вынуждены вручную хоронить своих близких, и фотографии экскаваторов, копающих траншеи для братских могил. Вот он, казалось бы, апофеоз пандемии, и хуже быть уже не может.

Однако ощущение апофеоза непросто выразить в числах. Сколько людей переболело ковидом в Манаусе? Больше ли, чем, например, в России или США, а если да, то насколько? А главное — достаточно ли этих жертв для того, чтобы уцелевшее население Манауса могло вздохнуть спокойно?

Не доверяя официальной статистике, бразильские ученые попробовали сами оценить размах свалившегося на них коллективного иммунитета. Методику они избрали стандартную — подсчитать долю людей с антителами к SARS-CoV-2 (в Москве тоже велись такие подсчеты, мы писали о них в блоге «Просто цифры»). В качестве среза населения они взяли доноров крови, которые приходили на станции переливания весной и летом 2020 года. Здесь можно было бы, конечно, возразить, что доноры крови — не самая репрезентативная выборка: они обычно более здоровы и состоятельны, чем среднестатистический житель Манауса, поэтому среди них переболевших ковидом может быть слишком мало. Тем не менее, исследователи сочли, что поскольку в доноры не берут детей и стариков, а последние особенно уязвимы для болезни, то эти два недостатка выборки компенсируют друг друга.

Первые антитела к вирусу у доноров появились уже в апреле, и к июлю их удалось обнаружить более чем у половины всей выборки. Скорректировав эти данные несколько раз — с учетом того, что выборка ограничена, тесты несовершенны, а антитела могут со временем исчезать — исследователи получили оценку в 66,2 процента на июль и 76 процентов на октябрь. Именно такая доля жителей Манауса, по их мнению, переболела ковидом на самом деле.

Порог для коллективного иммунитета обычно рассчитывают так: 100 × [1 — 1/R0], где R0 — это число людей, которым передает инфекцию один зараженный). Поэтому если речь идет о высокозаразных инфекциях, то 76 процентов — это не очень много. Для полиомиелита, например, нужно набрать 80-85 процентов людей с антителами к вирусу, а для кори — не меньше 90. Но для коронавируса, у которого R в несколько раз меньше, порог должен быть куда ниже — около 60-67 процентов. А значит, иммунного одеяла размером в 76 процентов должно было хватить, чтобы укрыть многострадальный Манаус с головой. (Если переносить эти пропорции на Россию, то получится 109 миллионов человек. Сейчас официально в нашей стране ковидом переболело 3,75 миллиона — до 79 процентов Манауса далеко).

И на какое-то время действительно стало тихо. В июне правительство Бразилии обязало людей носить маски, через месяц смягчило требования к социальной дистанции — но затишье в Манаусе продолжалось. Новых случаев регистрировали в несколько раз меньше прежнего, пик смертности прошел, и город исчез с газетных передовиц.

И было в этом какое-то успокоение — не только для самих бразильцев, но и для тех, кто следил за их судьбой издалека, дожидаясь разрешения выйти на улицу после укола вакциной. В печальной истории Манауса наметился если не счастливый, то хотя бы спокойный финал. Как бы страшна ни была пандемия, рано или поздно она кончится — пусть даже такой ценой.

Вскоре к Манаусу присоединились китайские мегаполисы, а вот Европа с США продолжали самоизолироваться — с переменным успехом. Где-то загнать людей домой властям попросту не удалось. Где-то ограничения сняли слишком рано — как, например, в Израиле, который в начале лета уже задумался было о том, чтобы открыть для туристов границы, но кривая заражений вновь поползла вверх, снова заставив власти охотиться на соскучившихся друг по другу граждан.

На круг ниже

В октябре 2020 года более двух тысяч ученых призвали коллег и правительства по всему миру отбросить ложные надежды на коллективный иммунитет. В своем обращении, известном как «меморандум Джона Сноу», они напомнили, что до сих пор нет никаких доказательств тому, что защитное одеяло от коронавируса может существовать: мы не знаем, как долго держится иммунитет и насколько хорошо он защищает от повторных заражений. Никакого распутья, иными словами, не существует: есть только одна дорога — и это дорога ограничений.

Тем временем Манаус жил спокойно, не терзаясь меморандумами и ограничений не ведая. В нем прошли выборы, вслед за ними вернулись к жизни городские развлечения, а невидимое одеяло продолжало держать удар. А потом наступил январь — и все это кончилось.

К концу этого месяца заболеваемость ковидом в Манаусе выросла почти в 7 раз по сравнению с декабрем. Власти объявили повторный карантин, но было уже поздно. И по заболеваемости, и по смертности новый вихрь, обрушившийся на Манаус, уже успел обогнать страшные события прошлого мая — и гробов только за январь понадобилось в четыре раза больше.

За тот же самый месяц в Израиле привили уже почти половину взрослого населения. Эта страна, скорее всего, станет первой, где появится коллективный иммунитет благодаря вакцинации, и там тоже наступит тихое время. И на ее примере мы будем в реальном времени следить за работой коронавирусных вакцин.

Но тут наши головы вновь поворачиваются в сторону Манауса, который еще пять месяцев назад, казалось, пережил пандемию.  Но не случится ли с искусственным иммунитетом то же, что и с естественным? Не повторит ли Израиль судьбу Манауса? Что на самом деле происходит в Манаусе, толком не может объяснить никто. Ясно одно: многострадальному городу в очередной раз не повезло. Вопрос — в чем именно. Вариантов здесь может быть несколько.

12 января 2021 года в Манаусе появился новый гость — вариант коронавируса P.1. Как и о его далеких родственниках — британском и южноафриканском варианте — поначалу толком не было ничего известно. Но в то же самое время количество заболевших резко начало расти. Возможно, во всем виноват именно вариант Р.1, который возник в неподходящее время в неправильном месте. Мы все еще не знаем, действительно ли он заразнее своего предшественника, но судя по тому, что этим свойством уже обладают его южноафриканский и британский собратья, можно предположить, что и Р.1 окажется не менее жадным. А если это так, то требования к размеру защитного одеяла растут: чем выше R, тем больше людей должны переболеть, чтобы не оставить вирусу лазеек. И трех четвертей населения для коварного новичка может и не хватить.

А значит, уколов нам нужно как можно больше, и поскольку эффективная граница неясна, колоть нужно желательно всех. На этом пути могут возникнуть новые трудности: а что если не все захотят подставить руку под иглу? И если их-то для коллективного иммунитета и не хватит?

Возможно и другое — у людей, переболевших в первую волну, могла закончиться предыдущая защита. Мы все еще не знаем, каков настоящий срок годности защитного иммунитета — пока за ним удалось проследить только в течение полугода. Но передышка в Манаусе длилась больше, и за время затишья одеяло могло покрыться дырочками. Продержится ли вакцинная защита дольше?

Наконец, нельзя исключать и того, что силу коллективного иммунитета ученые переоценили еще с самого начала этой истории, и доля переболевших в Манаусе была ниже. А весенний коллапс случился не потому, что заболело слишком много людей, а потому, что больницы оказались не готовы даже к небольшому наплыву пациентов.

Если так, то мученичество Манауса только начинается. Город спускается еще на один круг ада ниже — и остается надеяться, что он усвоил уроки предыдущего. Не забудем о них и мы. Если коллективный иммунитет не смог спасти Манаус от новой катастрофы — то значит, одними страданиями остановить эпидемию не получится. Не помогут ни смирение, ни жертвы, ни братские могилы. Развилка сужается у нас на глазах, и Манаусу пришлось пострадать, чтобы мы это заметили.

https://nplus1.ru/blog/2021/01/29/manaus